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 最低限の礼儀です、残念ですがこのような方が増えてきています。
 

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漢方薬局一貫堂 問診票   ◆◆◆
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  氏名:必須(ハンドルネームやペンネームでも可)               
    生年月日:明治 大正 昭和 平成   年   月   日生れ
  年齢:必須      才   ヶ月
  性別:男・女必須
  職業:必須  
  住所:県名は必須(気候風土が病状悪化の一因の場合もあります)
   電話:
   ファックス:
   E-mail :
  病歴:
必須
 
   家族の病歴
  病名:必須
 主訴:治してほしい所・苦痛な症状(詳しく)
    ただ「○○が痛い」だけでなく「どんな時にどのように痛む」かをなどを書いて下さい
※※ あなたの普段行っている健康法:必須

体格: 身長  cm、体重  kg。筋肉質、普通、痩せ、水太り、脂肪太り、
    下腹太い。虚弱。衰弱。

 : 健康色・赤・青・白・黄・黒・荼。
    ニキビ・シミ・ソバカス・吹出物。
    脂多し。目にくま。ほてる。頭汗。麻痺。

全身: 血圧(高・低め・普通/   ~    、服薬中)。
    冷え性。寒がり、暑がり、普通、冷房嫌い。夏・冬を好む。
    だるい。疲れ易い。貧血(軽・甚)。むくみ(顏・手・足・瞼)、腹水。
    ふるえ(手・足・全身、常に、緊張すると)。精力旺盛、減退。元気出ない。インポテンツ。
    不感症。悪寒、発熱、微熱、午後発熱。腺病質。アレルギー体質。
    風邪は(多い、高熱、扁桃腺、咽痛、咳多い、痰多い、鼻水、クシャミ)。
    夏まけ。乗物酔。自家中毒。突上げ感。言語障害。半身不随。腰曲る。
    良く転ぶ。打撲多し。手足しびれる。痛み入浴で楽・不変・冷ると悪化。
    熱い風呂・ぬるい風呂が好き。入浴すると逆上せる。性病(淋・梅・其他)。

性格: 明朗、円満、楽天家、積極的、のんびり、すぐ怒る。
    消極的、陰気、神経質。内向的。無口。外出嫌い。

神経: 睡眠(    時間、入眠剤必要)。不眠、寝付けない、すぐ目覚める。
    夢多い、悪夢多い、眠り浅い、寝過ぎる。夜泣きする。
    起床時爽快・倦怠。憂鬱、滅入る、楽しめず、焦る。
    神経過敏、イライラ。驚き易し。音にも過敏に反応する。
    健忘・痴呆(調子の良い日と悪い日がある・ない)、幻覚・妄想、

皮膚: 艶あり、カサカサ、サメ肌、痒み。手で掻くと白くなる。
    
湿疹(乾燥・汁多。場所             )。水疱、膿疱。
    汗は(多い・普通・無汗・少い・夏多し、寝汗)。
    打撲のアザ出来易い、打撲アザ消えにくい。毛細血管浮く。赤・紫斑点。
    蕁麻疹。しもやけ。ひび割れ。おでき。ただれ。爪が変形・割れる。
    

大便: [    回/    日] お通じ薬は飲んでいる・飲んでいない
    すっきり、残る。便秘・下痢、便秘と下痢が交互。腹痛伴う。
    硬さは(普通、バナナ状、硬、コロコロ、軟、粘液、水様、血便)。
    排便後すっきりする、排便後虚脱感がある

小便:  1日    回
     夜中    回。
    すっきりでる、出難い、痛む、残尿、よく漏らす。小便が近い。夜尿症。
    色は(薄い、濃い、濁る)。糖尿・蛋白・血尿。潜血あり。

 : 頭痛(額・コメカミ・後頭・頭頂・全体)。偏頭痛(左、右)。頭重。
    かぶさったよう。のぼせる。めまい・ゆれる・立ちくらみ。
    脱毛が多い。ふけが多い。

目  :目疲れ、目充血、涙眼、かすむ、かゆい、まぶしい、痛む。
    白内障・緑内障・眼底出血。目がかゆい、結膜炎

  :耳鳴(低い、高い、セミの声、激しい、少し、いつも、無い日もある)
    難聴、耳だれ、耳痛。中耳炎(急性・慢性・よく起こす)

  :鼻づまり、鼻水、くしゃみ、濃汁、蓄膿、鼻炎。鼻乾く。
    アレルギー性鼻炎・花粉症・
    鼻炎の原因
    (ハウスダスト・花粉(スギ・ヒノキ・イネ・ヨモギ等)・イヌ・ネコ

首肩背:首(左、右、凝り、痛み、引つる、回らない)。むち打ち症。
    肩(左、右、凝り、痛み、激痛、腕上らず・回らない)。
    背(左、右、中央、凝り、痛み、けんびき痛、熱くなったり寒くなったりする)

口舌 :口粘、口苦、口乾、歯みがき時の嘔吐。あわツバ、口臭。唾液多。唾液たまる。
    1日の水分量(みそ汁なども含む)(熱・冷、   杯/or  ml)。
    口内炎。舌炎。舌・唇荒れ。唇皮むける。唇・歯茎が紫色・腫れ
    舌そのものの色 (ピンク、赤い、白っぽい、深紅色、醤油の様な色、青紫、紫の斑点ある)、
     舌の上のコケ(湿っている・乾燥気味・べっとりしている、厚い・多い・少ない、色は白、黄、荼、黒 )
     舌の形(歯形が付いている、ひび割れている、細い、ぼってり、厚い、薄い)

のど :喉乾く。咽痛。違和感。腫れ。異物感。喉つまる。
    咳(激・軽、夜出る・床に入ると出る・深夜咳込む・温度差のある場所に行くと出る)。
    痰(多、少、粘、薄、切れやすい、切れにくい)。ゼイゼイ。
    声がれ。リンパ腺腫れ(グリグリがある)。

:  胸痛、圧迫感、胸苦しい、動悸、息切れ、息苦し、呼吸困難。
    肋間痛。乳房はれ。呼吸時にヒューヒュー・ゼイゼイ音がする。
    心電図(異常・正常)。

胃部 :つかえる、重苦し、はる、押さえると硬い・押さえると痛い。
    嘔吐。むかつき。胃痛(空腹時・食後・常時・冷えると痛む)。
    軽くたたくと胃に水音がする。胸焼け。げっぷ。酸水上る。水を吐く。胃下垂。

  :食欲(普通、不振、すぐ一杯、過食、食べ物の味がしない)。
    食事は規則的・不規則。
    季肋部(肋骨の下部、脇腹の下部あたりの事)
       (脹る・押すと痛む・硬い・つかえる、圧迫感、/ 左・右、)。
    帯やベルトを締めると苦しい。
    下腹痛む(突然・持続的・間欠的)・下腹はる、腹を冷やすと調子悪い
    ガスよく出る・ガスが溜る。下腹ゴロゴロ鳴る。腸もくもく動く。
    腹筋が引きつる・痛む。渋り腹。腹に力入らない。

へそ部:ヘソの周囲押すと痛む・抵抗・鼓動・寝た状態で指で軽く触ると拍動を感じる。
    

腰手足:関節痛(腰・ヒザ・ヒジ・手首・足首・手指・足指)。関節が伸びない・曲げにくい。
    手や足がほてる・手や足が冷る・手や足が強ばる(朝方、夜間、いつも)。しびれる(    )。
    関節の腫れ・むくみ。関節に水たまる、ヒザに水たまる・変形・熱い。
    痔は(いぼ痔・切痔・脱肛・痔瘻・出血・膿瘍、手術した)。

婦人科:妊娠  ケ月。出産  回。中絶  回。流産  回。不妊。不妊治療中。
    子宮筋腫(手術した・しない)。子宮内膜症。卵巣嚢腫ほか(      )。
    不時出血(軽・甚)。おりもの(黄・桃色・臭)。痒み。 性病。
    生理は順調・不順、来ない。    日型、   日間。
    生理痛は軽い、ひどく痛む、鎮痛剤必用・たまに飲む。痛む時期は(始まる前から、始まってから)
    生理血の状態は(量は多・少い、色は薄い・黒っぽい・塊出る、だらだら長引く)
    下腹痛(左、右、中央、ひきつる。)  

食べ物
:脂っこい物。甘い物。酢の物、ぴり辛物、塩辛い物。熱い物・冷い物。をよく摂る。
    肉(豚・牛・鳥)・魚(白・赤身)。
    野菜(多い・少い)、果物(多い・少い)。好き嫌いなし。

嗜好品:スナック菓子・チョコレート・ケーキ類・アラレ・まんじゅう・
    ジュース・炭酸飲料・スポーツドリンクなど  1日    本
    酒類(ビール、日本酒、焼酎、ウイスキー、ブランデー、何でも飲む)毎晩、時に飲む。量は    杯・本。
    煙草(1日    本)・コーヒー・紅茶・緑茶など 1日    杯。



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