※　　職業：　　 　　　ファックス： 　 ※　　普段行っている健康法：
　　　　　　「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

体格：　身長　　　cm、体重　　　kg。
　　　　筋肉質、普通、痩せ、水太り、脂肪太り、
　　　　下腹太い。虚弱。衰弱。

顔　：　健康色・赤・青・白・黄・黒・荼。
　　　　ニキビ・シミ・ソバカス・吹出物。
　　　　脂多し。目にくま。ほてる。頭汗。麻痺。

全身：　血圧（高・低め・普通／　　　～　　　　、服薬中）。
　　　　冷え性。寒がり、暑がり、普通、冷房嫌い。夏・冬を好む。
　　　　だるい。疲れ易い。貧血（軽・甚）。むくみ（顏・手・足・瞼）、腹水。
　　　　ふるえ（手・足・全身、常に、緊張すると）。精力旺盛、減退。元気出ない。インポテンツ。
　　　　不感症。悪寒、発熱、微熱、午後発熱。腺病質。アレルギー体質。
　　　　風邪は（多い、高熱、扁桃腺、咽痛、咳多い、痰多い、鼻水、クシャミ）。
　　　　夏まけ。乗物酔。自家中毒。突上げ感。言語障害。半身不随。腰曲る。
　　　　良く転ぶ。打撲多し。手足しびれる。痛み入浴で楽・不変・冷ると悪化。
　　　　熱い風呂・ぬるい風呂が好き。入浴すると逆上せる。性病（淋・梅・其他）。

性格：　明朗、円満、楽天家、積極的、のんびり、すぐ怒る。
　　　　消極的、陰気、神経質。内向的。無口。外出嫌い。

神経：　睡眠（　　　　時間、入眠剤必要）。不眠、寝付けない、すぐ目覚める。
　　　　夢多い、悪夢多い、眠り浅い、寝過ぎる。夜泣きする。
　　　　起床時爽快・倦怠。憂鬱、滅入る、楽しめず、焦る。
　　　　神経過敏、イライラ。驚き易し。音にも過敏に反応する。
　　　　健忘・痴呆（調子の良い日と悪い日がある・ない）、幻覚・妄想、

皮膚：　艶あり、カサカサ、サメ肌、痒み。手で掻くと白くなる。
　　　　湿疹（乾燥・汁多。場所　　　　　　　　　　　　　）。水疱、膿疱。
　　　　汗は（多い・普通・無汗・少い・夏多し、寝汗）。
　　　　打撲のアザ出来易い、打撲アザ消えにくい。毛細血管浮く。赤・紫斑点。
　　　　蕁麻疹。しもやけ。ひび割れ。おでき。ただれ。爪が変形・割れる。
　　　　

大便：　［　　　　回／　　　　日］　便秘薬は飲んでいる・飲んでいない
　　　　すっきり、残る。便秘・下痢、便秘と下痢が交互。腹痛伴う。
　　　　硬さは（普通、バナナ状、硬、コロコロ、軟、粘液、水様、血便）。
　　　　排便後すっきりする、排便後虚脱感がある

小便： 　１日　　　　回
　　　　　夜中　　　　回。
　　　　すっきりでる、出難い、痛む、残尿、よく漏らす。小便が近い。夜尿症。
　　　　色は（薄い、濃い、濁る）。糖尿・蛋白・血尿。潜血あり。

頭　：　頭痛（額・コメカミ・後頭・頭頂・全体）。偏頭痛（左、右）。頭重。
　　　　かぶさったよう。のぼせる。めまい・ゆれる・立ちくらみ。
　　　　脱毛が多い。ふけが多い。

目　　：目疲れ、目充血、涙眼、かすむ、かゆい、まぶしい、痛む。
　　　　白内障、緑内障、眼底出血、網膜剥離、飛蚊症。目がかゆい、結膜炎。

耳　　：耳鳴(低い音、かん高い音、セミのような声、激しい、少し、いつも、無い日もある)
　　　　難聴、耳だれ、耳痛。中耳炎(急性・慢性・よく起こす)

鼻　　：鼻づまり、鼻水、くしゃみ、濃汁、蓄膿（副鼻腔炎）、（周年性・季節性）鼻炎。鼻乾く。
　　　　アレルギー性鼻炎・花粉症、鼻が喉に降りてくる。温度差で症状出る。
　　　　鼻炎の原因
　　　　（花粉（スギ・ヒノキ・イネ・ブタクサ・ヨモギ等）・ハウスダスト・ダニ・イヌ・ネコ

首肩背：首（左、右、凝り、痛み、引つる、回らない）。むち打ち症（いつ　　　　　　）。
　　　　肩（左、右、凝り、痛み、激痛、腕上らず・回らない）。
　　　　背（左、右、中央、凝り、痛み、けんびき痛、熱くなったり寒くなったりする）

口舌　：口粘、口苦、口乾、歯みがき時の嘔吐。あわツバ、口臭。唾液多。唾液たまる。
　　　　１日の水分量（みそ汁なども含む）（熱・冷、　　　　杯／or　　　　　ml）。
　　　　口内炎。舌炎。舌荒れる、唇荒れる。唇皮むける。唇・歯茎が紫色・腫れ
　　　　舌そのものの色 （ピンク、赤い、白っぽい、深紅色、醤油の様な色、青紫、紫の斑点ある）、
　　　　　　舌の上のコケ（湿っている・乾燥気味・べっとりしている、厚い・多い・少ない、色は白、黄、荼、黒　）
　　　　　　舌の形（歯形が付いている、ひび割れている、細い、ぼってり、厚い、薄い）

のど　：喉乾く。咽痛。違和感。腫れ。異物感。喉つまる。首が締め付けられるように感じる
　　　　咳（激・軽、夜出る・床に入ると出る・深夜咳込む・温度差のある場所に行くと出る）。
　　　　痰（多、少、粘、薄、切れやすい、切れにくい）。ゼイゼイ。
　　　　声がれ。リンパ腺腫れ(グリグリがある)。

胸：　　胸痛、圧迫感、胸苦しい、動悸、息切れ、息苦し、呼吸困難。
　　　　肋間痛。乳房はれ。呼吸時にヒューヒュー・ゼイゼイ音がする。
　　　　心電図（異常・正常）。

胃部　：つかえる、重苦し、はる。みぞおちを押さえると硬い・押さえると痛い。
　　　　嘔吐。むかつき。胃痛（空腹時・食後・常時・冷えると痛む）。
　　　　軽くたたくと胃に水音がする。胸焼け。げっぷ。酸水上る。水を吐く。胃下垂。

腹　　：食欲（普通、不振、すぐ一杯、過食、食べ物の味がしない）。
　　　　食事は規則的・不規則。
　　　　季肋部(肋骨の下部、脇腹の下部あたりの事)
　　　　　　　(脹る・押すと痛む・硬い・つかえる、圧迫感、／　左・右、）。
　　　　帯やベルトを締めると苦しい。
　　　　下腹痛む（突然・持続的・間欠的）・下腹はる、腹を冷やすと調子悪い
　　　　ガスよく出る・ガスが溜る。おならが臭い。下腹ゴロゴロ鳴る。腸もくもく動く。
　　　　腹筋が引きつる・痛む。渋り腹。腹に力入らない。

へそ部：ヘソの周囲押すと痛む・抵抗・鼓動・寝た状態で指で軽く触ると拍動を感じる。
　　　　

腰手足：関節痛（腰・ヒザ・ヒジ・手首・足首・手指・足指）。関節が伸びない・曲げにくい。
　　　　手や足がほてる・手や足が冷る・手や足が強ばる（朝方、夜間、いつも）。しびれる。
　　　　関節の腫れ・むくみ。歩きにくい、関節に水たまる、ヒザに水たまる・変形・熱い。
　　　　痔は（いぼ痔・切痔・脱肛・痔瘻・出血・膿瘍、手術した）。

婦人科：妊娠　　　ケ月。出産　　　回。中絶　　　回。流産　　　回。
　　　　不妊（結婚後　　　年）。不妊治療中（　　　　　）。
　　　　子宮筋腫（手術した・しない）。子宮内膜症。卵巣嚢腫ほか(　　　　　　　　)。
　　　　不時出血（軽度・甚しい）。おりもの（黄・桃色・臭）。痒み。 性病（　　　　　　）。
　　　　月経は順調・不順、来ない、遅れる。　　　　日型、　　　日間。
　　　　　　　不定、詳しく（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　月経痛は軽度、ひどく痛む、鎮痛剤は必用・たまに服用。痛む時期は（始まる前から、始まってから)
　　　　月経の状態は（量は多い・少い・だらだら長引く、色は薄い・黒っぽい・塊はある（多い・少ない・時に　出る）。
　　　　下腹痛（左、右、中央、ひきつる。）
更年期について（男女ともあることがわかっています）
　　　　　　閉経した（　　　　才頃）、ホットフラッシュ、体が熱い、体が冷える、手・足が冷える／ほてる、
　　　　　　多汗（全身、頭部、上半身、下半身、手、足）、動悸、息切れ、頭痛、頸の凝り、肩こり、
　　　　　　息苦しい、ノドに異物感、口や喉の渇き、その他（　　　　　　　　）
　　　　　　気分が優れない、体がきつい、不安感、怒りっぽい、よく眠れない。その他（　　　　　　）

食べ物：脂っこい物。甘い物。酢の物、ぴり辛い物、塩辛い物。熱い物・冷い物。をよく摂る。
　　　　肉（豚・牛・鳥）・魚（白・赤身）。
　　　　野菜（多い・少い）、果物（多い・少い）。好き嫌いなし。

嗜好品：スナック菓子・チョコレート・ケーキ類・アラレ・まんじゅう・
　　　　ジュース・炭酸飲料・スポーツドリンクなど　　１日　　　　本
　　　　酒類（ビール、日本酒、焼酎、ウイスキー、ブランデー、何でも飲む）
　　　　毎晩、時に飲む。量は　　　　　㎖／　　　　　本。
　　　　煙草（１日　　　　本）、以前は吸っていたが今は止めた
　　　　コーヒー・紅茶・緑茶など　１日　　　　杯。

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